VMOOM – 3
OČITOVANJE O PRIHVAĆANJU KANDIDATURE

(Napomena:ovo očitovanje kandidata   mora biti ovjereno od strane javnog bilježnika ili nadležnog izbornog povjerenstva)

1. Ja _______________________________	___________________	______________	
( ime i prezime)	( nacionalnost)	(spol)	

__________________________________________________________________________

(adresa prijavljenog prebivališta)

_______________________________________________	_____________________________	
  ( broj i mjesto izdavanja važeće osobne iskaznice)	( datum rođenja)	

__________________________________________________________________________

( osobni identifikacijski broj ) OIB

na prijedlog

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(naziv registrirane političke stranke, stranaka odnosno koalicije stranaka koja je predložila kandidata odnosno ili ime i prezime prva tri birača koji su predložili kandidata)

prihvaćam kandidaturu za člana

Vijeća Mjesnog odbora ____________________________

( naziv Mjesnog odbora )

na izborima koji će se održati dana 21.05.2017. godine.

2. Izjavljujem pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da na dan stupanja na snagu odluke o raspisivanju izbora imam prijavljeno prebivalište na području Mjesnog odbora u kojem prihvaćam kandidaturu.

U _______________________	_____________________

(mjesto i datum)	(potpis kandidata)